Вопросы своевременного выявления и лечения туберкулеза остаются одними из наиболее актуальных в системе отечественного здравоохранения. О том, какие тенденции выявляют специалисты-фтизиатры в Саратовской области, мы попросили рассказать главного врача ГУЗ «Областной клинический противотуберкулезный диспансер», профессора, зав. кафедрой фтизиатри СГМУ Татьяну МОРОЗОВУ.

– Татьяна Ивановна, было время, когда наш регион по уровню заболеваемости туберкулезом стабильно числился в графе «неблагополучный». Насколько и в какую сторону изменилась ситуация за последние годы?

– С большим удовольствием хочу отметить, что эпидемическая ситуация по туберкулезу в Саратовской области за последние пять лет заметно изменилась в лучшую сторону. Основные показатели распространенности туберкулезной инфекции у нас сейчас намного ниже, нежели средние цифры по Российской Федерации.

Например, так называемый территориальный показатель заболеваемости туберкулезом. Он включает в себя всех, у кого зарегистрировано заболевание в регионе: не только коренных жителей, но и лиц без определенного места жительства, обитателей пенитенциарной системы, мигрантов и так далее. Этот показатель в 2010 году составил 68,9 случаев на 100 тысяч жителей Саратовской области. В 2009 году он был значительно выше – 74,5 случая на 100 тысяч жителей. Уменьшение произошло на 7,5%. А по Российской Федерации эта цифра составляет 82,6 случая на 100 тысяч жителей.

Второй показатель – заболеваемость туберкулезом коренного населения. Это нас, естественно, несколько больше волнует. В 2010 году он составлял 57,5 случаев на 100 тысяч жителей области, то есть на 6% меньше по сравнению с показателем 2009 года (по России – 66,8).

Как видите, по всем этим цифрам сейчас у нас уровень заболеваемости ниже, чем в среднем по России. Но важно посмотреть и показатель смертности от туберкулеза. Если в стране он составляется 16,5 случаев на 100 тысяч жителей, то у нас по итогам 2010 года – 11,9. Существенная разница! И этот показатель стабильно уменьшается примерно с 2005 года.

– Что помогло добиться таких результатов?

– Естественно, эпидемическая ситуация меняется не сама по себе. Ведь и Саратовская область является одним из звеньев в цепи закономерности развития эпидемической волны туберкулезного процесса. Тем не менее нам удалось уменьшить эти важные показатели уровня заболеваемости, они выгодно отличаются от общероссийской тенденции. С чем это связано?

В области завершается реализация уже третьей по счету программы борьбы с социально значимыми заболеваниями. И уже сформирована новая программа – на 2012-14 годы. Ее основная задача – улучшить эпидемиологию окружающей среды по туберкулезу. Программа состоит из восьми компонентов, но есть и специальный раздел – «Туберкулез». По нему министерством здравоохранения Саратовской области закупаются противотуберкулезные препараты. Сегодня я могу с уверенностью сказать, что у нас есть все лекарства для лечения больных туберкулезом – и простых форм, и сложных, и с лекарственно устойчивой формой болезни. У нас есть все, что вообще существует в мире относительно химиотерапии этого заболевания. Своих больных мы уже очень давно не направляем ни на какие центральные базы для дополнительного лечения. Все делаем у себя.

Для пациентов по этим программам мы получаем также диагностическое оборудование. Сегодня у нас, например, есть такое новейшее американское лабораторное оборудование, с помощью которого мы можем узнать о наличии лекарственной устойчивости возбудителей туберкулеза за один час 40 минут. Такие приборы сейчас работают, в основном, в крупных научно-исследовательских институтах, а вот в регионах их не везде встретишь. Областное министерство здравоохранения сумело позаботиться и приобрести все необходимое оборудование для скорейшего обнаружения лекарственной устойчивости возбудителя.

Неспециалисту трудно представить, насколько это важно. Если идти классическим путем определения лекарственной устойчивости, это займет минимум три месяца. Сравните: три месяца и два часа! И когда такой больной поступает в стационар, а врач видит по опросу, по анамнезу, по состоянию его легких на рентгенограмме, что у него может быть лекарственная устойчивость, мы очень быстро исследуем мокроту на этом аппарате и уже в считаные часы начинаем адекватно лечить такого пациента.

Есть еще и биочип-технологии. Там для анализа нужно 48 часов, но это ведь тоже не три месяца! Мы ушли от ситуации, когда анализа долго ждали, в это время все равно лечили, а потом оказывалось, что возбудитель туберкулеза к назначенным препаратам нечувствителен. Время – самое ценное в борьбе с инфекционными заболеваниями. Сейчас мы назначаем адекватную терапию за несколько дней. Причем для ее осуществления у нас есть абсолютно все медикаменты.

И эффективность лечения больных туберкулезом у нас теперь почти на 10% выше, чем в среднем по Российской Федерации. Люди быстрее излечиваются, с минимальными остаточными изменениями. А это значит, что в конечном итоге уменьшается бациллярное ядро туберкулезной инфекции. Больные не заражают окружающих, улучшается эпидемическая ситуация.

Мы участвуем и в федеральной целевой программе по борьбе с туберкулезом. По ней нам поставляют расходные материалы к оборудованию, совершенно бесплатно, за счет федерального бюджета. И еще дополнительно – противотуберкулезные препараты.

– Если судить по публикациям в СМИ, в целом тон специалистов-фтизиатров остается тревожным…

– Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России сейчас улучшается. Но ее определяют очень интересной формулой: «стабильная, но напряженная». Объ­яснить это можно только так: хуже не становится. В отдельно взятом регионе, как у нас, она может заметно улучшаться, в целом же по стране проблема еще далека от разрешения. Тому есть несколько причин. Главная заключается в том, что туберкулез был и останется социально значимым заболеванием. Мы проанализировали, что изменилось за последние десять лет в социальном статусе наших пациентов. Оказалось, что заметных улучшений не произошло. Если в 2000 году среди заболевших туберкулезом было 40% людей трудоспособного возраста (но, по сути, безработных), то в 2010 году их уже стало 52%. Вот это и мешает стабилизировать эпидемическую ситуацию. Приходится задаваться вопросами: как эти люди живут, чем они питаются, как свой досуг проводят?

Второе. Нужно учесть, что 80% больных туберкулезом имеют вредные привычки. Я о курении уже даже не говорю – курят абсолютно все наши пациенты. Здесь, в стационаре, мы их убеждаем, что этого делать никак нельзя, иначе мы их вылечить не сможем. Кого-то удается переубедить, а кто-то так до конца ничего не понимает. Хронический алкоголизм или бытовое пьянство также широко распространены среди больных туберкулезом. У нас есть больные, которых мы не можем положить в стационар, потому что они находятся в состоянии абстиненции. Поэтому сначала мы их отправляем в специальное туберкулезное 12-е отделение психиатрической больницы, где их приводят в нормальное состояние, а уж потом переводим к себе.

Третья проблема – наличие лекарственной устойчивости возбудителей туберкулеза. Это очень сложный вопрос, над ним работают ученые всего мира. Ведь за последние 25 лет не было синтезировано ни одного нового противотуберкулезного препарата. Естественно, больные лечатся, возбудитель к лекарствам приспосабливается, мутирует. Сейчас мы все чаще получаем у больного анализ спектра лекарственной устойчивости – и становится страшно… Ни к чему возбудитель не чувствителен. Все равно мы таких больных лечим, подбираем те препараты, к которым сформировалась меньшая лекарственная устойчивость. К тому же есть еще хирургические способы лечения таких пациентов. Но повторюсь, это очень большая проблема.

– А бывают еще отказы от лечения, и что вы предпринимаете в таких случаях?

– Дело в том, что принудительного лечения в нашей стране нет. Даже слово такое в документах не употребляется. Тем не менее у нас в области уже более 300 больных туберкулезом к лечению привлекли именно через суд. Но это называется «обязать», а не «принудить». Есть 77-й федеральный закон о туберкулезе, 10-я статья которого гласит, что если человек враг сам себе и своим окружающим и домочадцам, то против него противотуберкулезное учреждение может подать иск в суд. Это суд гражданский, он может вынести решение – не приговор! – что больному нужно обязательно лечиться. Но ведь это тот же метод уговора, не больше. Такого пациента к нам никто не может привести насильно. А решение гражданского суда человек может проигнорировать. Самое большое, что ему за это грозит, штраф от 500 до 2 тысяч рублей. Очень часто у нашего пациента нет таких денег, поскольку он нигде не работает.

А ведь в решении суда сказано, в какой стационар больной должен поступить, где ему выделено место. Это место не занимают, мы ждем этого пациента. Конечно, судебные приставы разыскивают его… Но иногда и они не могут найти. А человек-то заразный, он опасен для окружающих. И вот это-то поддерживает эпидемическую волну.

– Но где-то ведь лечат больных туберкулезом принудительно?

– Конечно. Принудительное лечение есть в Америке, в Дании, есть оно и в Молдове. У нас в России пытались это понятие внедрить в тот же 77-й закон, но федеральные юристы сказали, что это будет квалифицироваться как нарушение прав человека…

– В какой мере нужды фтизиатрической службы учтены в программе модернизации областной системы здравоохранения?

– Если по большому счету, то в глобальной программе модернизации здравоохранения фтизиатрическая служба нашей области участия не принимает. Кроме одного направления – информатизации. Ведь у нас эффективно действуют областная и федеральная программы борьбы с туберкулезом. В национальном проекте «Здоровье» по туберкулезу тоже есть отдельное направление. Проект по подразделу «Туберкулез» начал осуществляться в 2010 году. Саратовская область вошла в него в числе первых семи пилотных территорий. На это есть причины: у нас хорошо работает областная программа, стабильно уменьшаются цифры распространенности туберкулеза. Сам этот проект нацелен на улучшение хирургической службы во фтизиатрии. Ведь не секрет, что не всех больных можно вылечить таблетками и инъекциями.

У нас есть городская туберкулезная больница, на Чернышевского, 55. Это государственное учреждение здравоохранения, под­разделение нашей службы, финансирование оно получает из областного бюджета. В прошлом году за счет федерального бюджета мы полностью оснастили больницу новой аппаратурой – и операционными наборами, и дыхательными аппаратами, и передвижными рентгеновскими аппаратами, и утилизаторами медицинских отходов, таким образом, теперь там есть все, что нужно. По договору осталось дождаться компьютерного томографа. Сейчас Минздрав России выделил нам субсидию на его покупку, торги уже объявлены, в ноябре мы аппарат получим.

А вот информатизация – это как раз то, что сделает нашу службу полностью современной. Мы создадим локальные сети во всех противотуберкулезных учреждениях, введем электронные амбулаторные карты, электронные истории болезни. Нам поставят новые компьютеры, новые программы, сделанные именно под нас, чтобы мы могли объединить в этой системе все 11 противотуберкулезных учреждений области. Пока мы вышли из ситуации таким образом – поставили всем скайп. Уже сейчас, когда это нужно, я могу консультировать больного и в Энгельсе, и в Балашове. Но когда у нас будет более со­временная система, мы сможем проводить и видеоконференции.

Очень важный момент: мы бюджетная организация, но рамки нашего сотрудничества разноплановые. Например, мы сумели выиграть грант фонда «Российское здравоохранение». Фонд закупил в Саратовскую область 51 клинико-диагностическую лабораторию. Причем только 11 пошли в противотуберкулезную службу, остальные – в общемедицинскую сеть. Мы гордимся, что сумели привлечь в область такие средства.

Сотрудничаем мы и с такой неправительственной организацией, как «Университетская исследовательская компания». Они работают над улучшением качества оказания медицинской помощи. Благодаря этому гранту в скором времени мы будем обучать методикам выявления туберкулеза всех специалистов общей медицинской сети области. Читать лекции и проводить практические занятия будут не только преподаватели кафедры фтизиатрии СГМУ, но и ведущие ученые федеральных и международных институтов.

В Саратовской области у фтизиатрической службы высокий профессиональный потенциал. Над проб­лемой туберкулеза здесь трудятся 5 докторов и 15 кандидатов медицинских наук. Это позволяет надеяться на скорейшее внедрение в практику всех последних научных изысканий в области фтизиатрии, что в свою очередь окажет влияние на качество противотуберкулезной помощи населению области.