Что такое «обязательное медицинское страхование»? Как и в чем меняет оно сегодня систему отечественного здравоохранения? Откуда берутся деньги на наше лечение? Какие новые права и обязанности появляются у пациентов, врачей, представителей всех ветвей власти в связи с изменениями в медицинском законодательстве?

На эти и многие другие вопросы сегодня не всегда уверенно могут ответить не только пациенты поликлиник, но и те, кто должен представлять их интересы. Возможно, именно отсюда в последнее время возникало так много дискуссий на тему «куда деньги деваются»? К сожалению, в попытках ответить на этот вопрос некоторые участники спора охотно спекулируют на сложной теме, не скрывая при этом своей полной неосведомленности.

Вот почему сегодня мы попросили ответить на перечисленные вопросы тех, кто «в курсе дела» – специалистов Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Владимир ОРЛОВ, заместитель директора ТФОМС:

– Прежде всего нужно понять, что фонд, по сути, выполняет функции банка. Сам по себе он не финансирует и не содержит ни больницы, ни поликлиники. Он лишь оплачивает через страховые компании услуги, оказанные медицинскими учреждениями.

Кстати, в Саратовской области страховая медицина стала реальным фактом лишь с 2005 года. Именно с этого времени в фонд стали поступать в необходимых объемах платежи на неработающее население. Лишь когда правительство области смогло полностью платить медицине за неработающее население, вклад фонда в финансирование здравоохранения стал значительным и очевидным.

Сегодня местная власть в районах обеспечивает лишь содержание муниципальных учреждений. А вот зарплаты врачам, расходы на медикаменты, питание, мягкий инвентарь – все это оплачивается из средств фонда. И средства эти довольно большие.

Теперь о том, как формируется бюджет фонда. Есть три основные составляющие. Хорошо известно, что каждый работодатель уплачивает страховые взносы на медицинское страхование своих сотрудников. Это первый источник финансирования фонда. О платежах на неработающее население – студентов, пенсионеров и так далее – мы уже говорили. За них платит правительство области. Это второе слагаемое. И, наконец, третий источник – дотации Федерального фонда обязательного медицинского страхования, которые распределяются в регионы по особой формуле. Ведь задача государства – обеспечить равный уровень доступности медицинских услуг, независимо от места проживания пациента. Формула учитывает численность населения, уровень расчетной и фактической бюджетной обеспеченности региона, стоимость территориальной программы субъекта в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и фактически сложившуюся стоимость территориальной программы ОМС.

В территориальной программе государственных гарантий определяется: сколько амбулаторных посещений в поликлинике, койко-дней в больнице или дневном стационаре приходится на жителя области – и, конечно, сколько все это стоит. Численность населения области умножается на эти показатели, получается объем медицинских услуг, которые могут быть оказаны гражданам.

К сожалению, следует признать, что в настоящее время не только в Саратовской области, но и в более чем 80 процентах субъектов федерации эта программа в полном объеме не финансировалась. За исключением, быть может, наших нефтеносных регионов – Тюмени, Ханты-Мансийска или Чукотки, где населения не так много, а доходы местного бюджета огромны. Там подушевой платеж может достигать и 20 тысяч рублей по сравнению со среднероссийским показателем в 3-4 тысячи.

В новом законе об обязательном медицинском страховании предусмотрено достижение 100-процентного финансирования программы ОМС в течение трех лет – с 2012 по 2015 годы.

Еще раз подчеркну, что говорить о специфической «саратовской» природе проблемы недофинансирования сегодня нет никаких оснований.

В этом году областной бюджет по федеральному закону должен заплатить за неработающее население 4 миллиарда 290 миллионов рублей. Больше можно, меньше – нет. Поэтому, учитывая действительно непростую ситуацию, которая сложилась в ряде районных больниц в прошлом году, областные депутаты и правительство области смогли выделить из бюджета дополнительно 255 миллионов рублей. В октябре тарифы на оказание медицинской помощи были повышены на 4 процента, а с января 2012 года – еще на 6 процентов. Конечно, всем хотелось бы повысить тарифы еще – хотя бы на 10 процентов. Но сделать это пока не представляется возможным.

К слову сказать, у фонда нет и не может быть никаких «заначек». Все средства адресные, рассчитанные, на счетах фонда они не задерживаются. Например, 59 миллионов рублей, которые 29 ноября прошлого года пришли к нам из Москвы в виде дополнительных дотаций, уже 6 декабря были направлены медицинским учреждениям. Средства, которые поступают по программе модернизации здравоохранения на материально-техническое оснащение лечебных учреждений, перечисляются в течение двух дней.

Поэтому время от времени возникающие предложения, что надо бы, дескать, «поддержать дополнительно» то или иное учреждение, оказавшееся в сложном положении, являются неправомерными. Фонд может кому-то что-то выделить дополнительно, лишь отняв эти средства у кого-то. А это будет считаться прямым нарушением закона.

Сегодня наша главная задача – добиваться соблюдения прав всех застрахованных лиц.

Татьяна ГРОЗДОВА, заместитель директора ТФОМС по защите прав застрахованных граждан:

– Защищая права пациентов, мы руководствуемся федеральным законодательством, в котором совершенно четко прописано, что если медицинская помощь лечебным учреждением оказана некачественно, страховые организации обязаны удержать с него деньги в соответствии с установленными финансовыми санкциями. Все случаи, которые должны быть подвергнуты экспертизе, определены нормативно-правовыми актами.

Соответствующие обязательства прописаны и в договоре между страховой компанией и лечебным учреждением. Если лечебным учреждением предоставляется к оплате помощь, которая реально не была оказана или, допустим, негативно повлияла на исход заболевания, к медицинскому учреждению применяются штрафные санкции.

Экспертиза проводится страховыми медицинскими организациями. Территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за их деятельностью. Если лечебное учреждение считает, что деньги с него сняли неправомерно или штраф не соответствует нарушению, его руководитель может подать заявление в комиссию по рассмотрению претензий. Для примера: за прошлый год в комиссию поступило более 180 таких заявлений, и в половине случаев спор выиграли лечебные учреждения.

Разные виды экспертиз выявляют и разные нарушения.

В результате медико-экономической экспертизы страховые организации регулярно выявляют приписки. Например, по одним документам врач находится на больничном листе или у него был выходной день, а по другим – оказывал медицинскую помощь. Бывают случаи, когда пациент по документам одновременно находился на лечении сразу в двух-трех разных учреждениях. И уж совсем некрасивая тема – когда продолжают «лечить» ранее умерших людей.

Все это – приписки, по-другому не назовешь. Но самый серьезный вид экспертизы, который в будущем будет определять всю нашу работу – это проверка качества оказания медицинской помощи. Когда говорят, что фонд перегибает палку, хочется спросить: покажите где? Любое решение может быть опротестовано, в том числе в суде.

Так что всем участникам системы здравоохранения предстоит научиться жить не по понятиям, а по закону.